医疗保障局考试试题及答案

医疗保障局考试试题及答案

一、概念题

1.请简述医疗保险的定义及其作用。

医疗保险是指由政府或社会保险机构、商业保险机构等单位，为规定人群提供的、以缴费的方式获得的医疗费用保障。医疗保险的作用是保障人民的基本医疗需求，降低医疗费用负担，提升医疗水平，促进社会和谐发展。

2.医疗保险的分类有哪些？各自的特点是什么？

医疗保险的分类包括基本医疗保险、商业医疗保险、企业补充医疗保险和家庭医疗保险等。基本医疗保险在政府主导下实施，为城乡居民提供基本医疗保障；商业医疗保险由保险公司销售，主要面向中高收入人群；企业补充医疗保险是由企业为员工提供的医疗保险附加服务，可根据员工需求加以选择；家庭医疗保险主要是指以家庭为单位购买的医疗保险，多由商业保险公司销售。

3.什么是医保定点医疗机构？其功能与作用是什么？

医保定点医疗机构是指被卫生行政部门或医疗保险部门列入医保机构清单，可以提供享受医保待遇的医疗机构。其功能与作用是：

（1）保障医保参保人员的基本医疗需求。

（2）避免医疗资源浪费，合理控制医疗费用。

（3）提升医疗机构服务意识和服务质量。

4.请简述医保目录的种类及其作用？

医保目录一般分为基本医疗保险目录和补充医疗保险目录。基本医疗保险目录是指通过医保定点医疗机构进行医疗服务的医疗项目，包括药品、诊疗、治疗和手术等；补充医疗保险目录是指在基本医疗保险目录之外，能够为医保参保人员提供更多医疗保障的附加医疗项目。

医保目录的作用是：

（1）规定医疗费用的报销范围。

（2）规范医疗服务的品质。

（3）控制医保资金的使用效率。

二、案例分析题

1.案例：

张某是一名建筑工人，他在工地上受伤后成为了肾脏病患者，由于家庭经济状况欠佳，他选择报名参加城乡居民医保。他在医保定点医疗机构治疗期间发现医保报销金额不够，于是他就将治疗转移到了其他的非医保定点医疗机构。请问，他的行为是否合规，如果不合规应如何处理？

答：张某的行为违反了医保相关规定，是不合规的。对于张某的处理，医保部门应加强管理监督，加大对非医保定点医疗机构的打击力度，同时加强对医保参保人员的宣传教育，提高知晓度和管理意识。

2.案例：

李某为一家国有企业的职工，已参加企业补充医疗保险。最近他因为糖尿病需要购买一种新型降糖药物，但该药物未被纳入基本医疗保险目录中。请问，李某能享受到医保待遇吗，如何解决这个问题？

答：李某可以享受到企业补充医疗保险的待遇，但他要参考保险公司的相关政策，如该保险是否有制定补偿方案、是否需要审核等。另外，对于该药物不被纳入基本医疗保险目录的问题，政府应当不断加大新药的研发和推广力度，提升国民医疗保障水平。

三、计算题

1.基本药物目录中已有剖宫产术、造影剂等若干种药品，其中剖宫产术标准单价为500元，该药品补偿比例为80%；造影剂标准单价为200元，该药品补偿比例为60%，那么医保参保人员在使用上述两种药品时，需自行承担的费用分别是多少？

答：剖宫产术中，标准单价为500元，补偿比例为80%，自费部分=500*（1-80%）=100元；

造影剂中，标准单价为200元，补偿比例为60%，自费部分=200*（1-60%）=80元。

2）某医院的外科手术消耗品比例为10%，其中手套每套8元，一次性口罩每个0.5元，消毒液每瓶50元。假设该医院日均外科手术5例，每例的手术时间为2小时，计算该医院每天的手术消耗品成本。

答：计算操作如下：

手术消耗品成本=（每例手术2小时×1小时60分钟÷5小时×10%）×（每套手套8元×2套+每个口罩0.5元×5+每瓶消毒液50元）=9.5元。

综上，某医院每天的手术消耗品成本为9.5元。

四、单选题

1.符合条件的病例由定点医疗机构向市医保经办机构提出按（A）结算的申请，申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的（）市医保经办机构根据市医保支付制度评议组织评议结果，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值，不再纳入辅助分型病例、费用偏差病例计算。

A.特殊病例千分之一B.疑难病例百分之一

C.特殊病例十分之一D.普通比例百分之一

2.外购药品必须由患者或其授权委托人亲自转交给开具医嘱的医生，医生负责核查药品（D）等药品质量问题。

A.名称B.有效期C.有效购销凭证D.以上都是

3.外购药品责任书中应明确注明自备药品的（D）并明确医患双方的相关责任和义乌

A.通用名称、规格、数量、有效期B.生产批号（进口药品注册证号、医药产品注册证号）C.生产企业、药品来源、用法用量、用药目的等D.以上都是

4.医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（C）。

A.继续办理就医并记账B.拒绝使用

C.拒绝使用并记录，及时通知医保中心D.报警

5、参保人住院期间因病情变化需要转其他科室治疗，正确的操作为（B）。

A.办理出院B.办理院内转科

C.办理出院，隔几日再办入院D.办理转科，转科前费用自费

6.患者住院达到三级医院出院或转院标准，主管医生对家属谈话正确的说法是：(C)

A.费用到了，该出院/转院了B.住院天数达到了，该出院/转院了

C.患者情况已达到出院/转院标准，要办理出院/转院手续了

D.继续住院没关系

7.经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（D）住院定点医疗机构就医。

A.1家B.2家C.3家D.任一

8.定点医疗机构将（B）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。

A.一类门特病种B.未达到入院标准

C.二类门特病种D.急诊留院观察

9.医疗保险基金可以支付下列哪项（C）医疗费用。

A.工作期间受伤还未完成工伤认定前的医疗费用B.发生医疗事故后的医疗费用

C.自己摔伤产生的医疗费用D.他人故意伤害产生的医疗费用

10.自备药物管理规定中，哪项不符合规定？(C)

A.患者确需使用自备药品，使用前主管医生向患者或家属说明使用自备药物可能出现的不良后果

B.非从本院急诊和门诊开具的由我院药剂科调剂供应的自备药品使用前均需患者或家属签署外来药物使用同意书。

C.本科医生可以给患者使用没有医生开的医嘱的药品。

D.医生开具外购或自备药品时，需注明“外购/自备”，并写明用法和用量。

五、多选题

1.符合以下条件之一的病例，可申请纳入特殊病例范围。（ABCDE）

A.该病例住院天数大于该医疗机构当年度平均住院天数5倍以上；。

B.该病例实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度病种每分值费用的乘积，且超出金额为该医疗机构年度前10位；

C.该病例的监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数的60%;。

D.运用创新医疗技术（是指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段）的病例；。

E.运用经市卫生健康行政部门评审认定、公布的临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例。

2.以下哪项是属于低标准入院：(ABCDE)

A.入院纯检查，无治疗

B.入院指征，返院复查

C.无特殊情况，可在门诊进行的检查及治疗，收治入院

D.参保人要求入院进一步治疗

E.患者要求出院，但无法提供签字记录

3.下列哪些行为违反了医保政策（ABCD）

A.未核验参保人医保信息，造成冒名顶替就医的

B.将可门诊治疗的参保人员收治住院的

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